発熱 風邪 腹痛 頭痛 通院 公共交通機関の遅延 その他

※複数選択可

上記でその他（理由）を選択した場合は以下に記入して下さい。

発熱の場合は現在の体温。例：38.5℃など

遅刻の場合には登校予定時間をお書きください。例：1限後の10時頃に登校予定など

また、その他連絡事項や補足等がございましたら、ご記入ください。